घटना क्या है और हम जांच क्यों करते हैं
अवांछित घटनाओं का वर्णन करने वाले शब्द, और हर घटना सीखने का अवसर क्यों है।
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ऐसी घटना जो आपको कुछ बताती है
संगठन अपने काम की योजना बनाता है, नियंत्रण तय करता है और अपने लोगों को प्रशिक्षित करता है। घटना दिखाती है कि वह योजना और असली काम कहां मेल नहीं खाए। हर घटना ऐसी जानकारी है जो संगठन को आसानी से किसी और तरीके से नहीं मिल सकती। इस जानकारी की कीमत पहले ही चुकाई जा चुकी है: कोई चोट, क्षति, रिसाव, या बस एक डर। जांच वह तरीका है जिससे संगठन उस कीमत का मूल्य वापस पाता है।
यह कोर्स आपको ऐसी जांच करना सिखाता है जो पता लगाए कि सुरक्षा परतें क्यों विफल हुईं। विधि से पहले आपको एक साझा शब्दावली चाहिए, क्योंकि अलग-अलग शब्द लोगों से घटनाओं को बहुत अलग ढंग से संभलवाते हैं।
अवांछित घटनाओं के लिए प्रयुक्त शब्द
कोई भी अनियोजित घटना जिसने लोगों को, संपत्ति या पर्यावरण को नुकसान पहुंचाया, या पहुंचा सकती थी, या हानि की। यह सबसे व्यापक शब्द है। कई संगठन इसे नीचे की सभी श्रेणियों के लिए उपयोग करते हैं।
दो केस
केस 1: गिरता स्पैनर। एक ड्रिलिंग साइट पर एक स्पैनर प्लेटफॉर्म से 12 मीटर नीचे गिरकर खाली वॉकवे पर जा लगता है। कोई घायल नहीं होता और पाली चलती रहती है। एक हफ्ते बाद, किसी दूसरी घटना की जांच में पता चलता है कि उस प्लेटफॉर्म पर औजार कभी बांधे नहीं जाते और टो-बोर्ड (toe boards) क्षतिग्रस्त हैं। पहली घटना एक चेतावनी थी। यदि उसकी जांच होती, तो औजार न बांधने की समस्या पहले मिल जाती।
केस 2: कटी उंगली। एक वर्कशॉप में एक कर्मचारी की उंगली शीट के किनारे से कट जाती है और उसे पट्टी की जरूरत पड़ती है। संभावना कम है और कारण स्पष्ट है: सही आकार के दस्ताने उपलब्ध नहीं थे। एक छोटी स्थानीय समीक्षा और दस्तानों के ऑर्डर में बदलाव काफी है। हर घटना के लिए पूरी टीम की जरूरत नहीं होती।
जांच संगठन को क्या देती है
घटना का नाम बताएं
हर विवरण को सही शब्द से मिलाएं।
- एक भार गिरता है और किसी को छुए बिना कर्मचारी के बगल में जा लगता है
- तेल पर फिसलने से एक कर्मचारी की कलाई टूट जाती है
- निरीक्षण के दौरान पाई गई हैंडरेल का न होना
- कोई भी अनियोजित घटना जिसने नुकसान पहुंचाया या पहुंचा सकती थी
एक ही दिन दो घटनाएं होती हैं। किसकी जांच अधिक गहराई से होनी चाहिए?