इंस्ट्रूमेंट आधारित सुरक्षा व्यवहार में कैसे विफल होती है

सेफ्टी इंस्ट्रूमेंटेड सिस्टम (SIS) उस दिन कार्य करने के लिए लगाया जाता है जिसका अनुमान कोई नहीं लगा सकता। जब बड़ी दुर्घटना रिपोर्टें साथ-साथ पढ़ी जाती हैं, तो एक पैटर्न बार-बार दिखता है: संयंत्र की ड्रॉइंग में स्वचालित सुरक्षा थी, और जिस दिन उसकी ज़रूरत थी, सुरक्षा ने कार्य नहीं किया। उपकरण शायद ही पूरी कहानी थे। विफलता आम तौर पर बहुत पहले शुरू हुई, किसी विनिर्देश, टेस्ट, बायपास या परिवर्तन में।

उन्नत पेशेवर इन पैटर्नों का अध्ययन करता है क्योंकि वे दिखाते हैं कि प्रयास कहाँ लगाना चाहिए। बेहतर हार्डवेयर ख़रीदना समस्या के छोटे हिस्से को संबोधित करता है। दावा की गई इंटीग्रिटी और मौजूद इंटीग्रिटी के बीच का अधिकांश अंतर लोगों और प्रबंधन प्रणालियों से बनता है।

विफलताएँ कहाँ शुरू होती हैं

यूनाइटेड किंगडम के हेल्थ एंड सेफ्टी एग्ज़ीक्यूटिव (HSE) के कंट्रोल सिस्टम विफलताओं के एक प्रसिद्ध अध्ययन ने कारणों को उस जीवनचक्र चरण के अनुसार छाँटा जिसमें वे शुरू हुए। सबसे बड़ा एकल समूह विनिर्देश (specification) में शुरू हुआ: प्रणाली ने ठीक वही किया जो उसे कहा गया था, पर उसे ग़लत बात कही गई थी। एक और बड़ा समूह कमीशनिंग के बाद के परिवर्तनों से आया। हार्डवेयर डिज़ाइन और स्थापना की ख़ामियाँ छोटा हिस्सा थीं।

डिज़ाइनर के लिए सीख सीधी है। सेफ्टी इंटीग्रिटी लेवल (SIL) लक्ष्य के विरुद्ध मांग पर विफलता की संभावना (PFD) की सावधान गणना का मूल्य कम है यदि विनिर्देश में ट्रिप सेटिंग, सुरक्षित अवस्था या प्रतिक्रिया समय ग़लत है। संचालक के लिए सीख भी उतनी ही सीधी है: हर संशोधन, चाहे कितना भी छोटा दिखे, चुपचाप वह सुरक्षा हटा सकता है जिस पर मूल डिज़ाइन निर्भर था।

दो कार्य मामले

केस 1: भंडारण टैंक का ओवरफ़िल। टैंक फ़ार्म की कई गंभीर दुर्घटनाएँ एक ही क्रम के बाद हुईं। स्वचालित टैंक गेज अटक गया और स्थिर लेवल दिखाता रहा जबकि टैंक भरता गया। स्वतंत्र उच्च-लेवल स्विच मौजूद था, पर वह कार्यशील स्थिति में नहीं था। काग़ज़ पर दो सुरक्षाएँ थीं; उस दिन कोई नहीं थी। साझा सूत्र उपकरण का चुनाव नहीं था, बल्कि उस प्रूफ टेस्ट का अभाव था जो ख़ामी सामने ला देता।

केस 2: स्टार्ट-अप के दौरान कॉलम। एक स्टार्ट-अप के दौरान डिस्टिलेशन कॉलम ओवरफ़िल हो गया। लेवल उपकरण सामान्य संचालन के लिए रेंज किया गया था और जब तरल उसकी रेंज के शीर्ष से ऊपर चढ़ा तो वह वास्तविक लेवल नहीं दिखा सका। संचालकों ने ऐसी रीडिंग पर भरोसा किया जो भौतिक रूप से सही हो ही नहीं सकती थी। नियंत्रण के लिए चुना गया माप ऐसे इस्तेमाल हो रहा था मानो वह सुरक्षा दे सकता हो।