घटनाओं से सीखने का अर्थ क्या है

अधिकतर संगठन जाँच करने में अच्छे होते हैं। वे कारण खोजते हैं, रिपोर्ट लिखते हैं और कार्रवाइयाँ तय करते हैं। बहुत कम संगठन सीखने में अच्छे होते हैं: ऐसा बदलाव करना जो टिके, हर उस जगह पहुँचे जहाँ वही समस्या हो सकती है, और जिसे लोग वर्षों बाद भी समझा सकें। घटनाओं से सीखना वह काम है जो जाँच रिपोर्ट और उस स्थायी बदलाव के बीच आता है।

यह कोर्स मध्यम स्तर पर लिखा गया है। यह मानता है कि आप जाँचों में शामिल हुए हैं या उनकी रिपोर्टें पढ़ चुके हैं। यह आपसे अपेक्षा करता है कि आप विचारों को वास्तविक मामलों पर लागू करें, वास्तविक समझौतों वाले विकल्पों में से चुनें, यह पहचानें कि सीखना क्यों विफल हो रहा है, और तरीक़ों को अपने संगठन के अनुसार ढालें।

हल किया गया उदाहरण: जाँच हुई, पर सीखा नहीं गया

पाइप की मरम्मत के दौरान एक भारी फ़्लैंज फिसल गया और एक कर्मचारी का हाथ कुचल गया। जाँच विस्तृत थी। उसमें पाया गया कि उठाने का बिंदु गलत जगह पर था और दल के पास कोई उपयुक्त उठाने का साधन नहीं था। कार्रवाइयाँ तय हुईं और बंद कर दी गईं: उस फ़्लैंज पर नया उठाने का बिंदु, और दल के लिए ब्रीफ़िंग। अठारह महीने बाद, उसी साइट की दूसरी यूनिट में, एक अलग दल को एक अलग फ़्लैंज पर वही चोट लगी। पहली जाँच ने निष्कर्ष दिए थे; संगठन ने यह नहीं सीखा था कि सभी फ़्लैंज के काम में उठाने के साधन नहीं हैं।

हल किया गया उदाहरण: बिना घटना के सीखना

एक ऑपरेटर बताती है कि वह वाल्व के हैंड व्हील तक पहुँचने के लिए हमेशा स्टूल का उपयोग करती है, क्योंकि प्लेटफ़ॉर्म बहुत नीचा है। किसी को चोट नहीं लगी है। सुपरवाइज़र इसे सीखने की घटना मानता है: वह यूनिट का चक्कर लगाता है और ग्यारह ऐसे ही वाल्व पाता है। एक छोटी परियोजना प्लेटफ़ॉर्म या एक्सटेंशन स्पिंडल जोड़ देती है। किसी के गिरे बिना ही भविष्य का गिरना रोक दिया गया।

कोर्स की रचना

इन बुनियादी बातों के बाद, कोर्स यह जाँचता है कि सबक क्यों नहीं सीखे जाते, निष्कर्ष कैसे सबक और कार्रवाइयों में बदलते हैं, सबक कैसे साझा किए जाते हैं, और सीखने को कैसे सत्यापित और याद रखा जाता है। फिर यह सब कुछ पाँच यथार्थवादी मामलों पर लागू करता है और एक पूर्ण सीखने की प्रणाली के डिज़ाइन पर समाप्त होता है।